發(fā)熱到 38.5 ℃ 才能藥物退熱嗎？
發(fā)布時(shí)間：2018-10-07
1. 體溫的正常范圍
發(fā)熱是指機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。
正常范圍一般為 36～37 ℃ ，波動(dòng)不超過 1 ℃。
診斷學(xué)（第 8 版）上未提及成人、兒童有何體溫差異。但女性月經(jīng)前及妊娠期體溫略高，老年人因代謝率偏低體溫會(huì)略低。測(cè)量值因方法不同會(huì)略有差異。
診斷學(xué)（第 8 版）指出：腋測(cè)法正常值為 36～37 ℃，口測(cè)法正常值為 36.3～37.2 ℃，肛測(cè)法正常值為 36.5～37.7 ℃ [2]。
2. 發(fā)熱如何分級(jí)？
以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱分為 4 個(gè)等級(jí)：
低熱：37.3～38 ℃，中等度熱：38.1～39 ℃，高熱：39.1～41 ℃，超高熱：41℃ 以上 [2]。
同時(shí)，2016 年版意大利《SIP 指南：兒童發(fā)熱管理》指出：建議兒童年齡 ＜4 周，使用數(shù)字體溫計(jì)測(cè)量腋溫；年齡 ≥ 4 周，使用數(shù)字體溫計(jì)或紅外線溫度計(jì)測(cè)量腋溫 [3]。
3. 發(fā)熱 ≠ 體溫過高
發(fā)熱并非一種疾病，它有助于機(jī)體抑制病原體的生長(zhǎng)繁殖，促進(jìn)中性粒細(xì)胞數(shù)的升高及 T - 淋巴細(xì)胞的增殖等來對(duì)抗感染。
目前并無(wú)證據(jù)顯示發(fā)熱（非體溫過高）會(huì)引發(fā)諸如大腦損傷等不良后果。機(jī)體在不脫水、且有一個(gè)開放環(huán)境散熱的前提下，會(huì)將體溫調(diào)控在相對(duì)安全的范圍[1]。
然而，體溫過高則是機(jī)體穩(wěn)態(tài)紊亂的表現(xiàn)，此時(shí)機(jī)體產(chǎn)熱量大于散熱量，呈現(xiàn)皮膚干燥發(fā)燙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（譫妄，抽搐和昏迷）等特征。
體溫過高應(yīng)及時(shí)處理，當(dāng)體溫高于 40 ℃ 的時(shí)候，與發(fā)熱相關(guān)的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)將上升 [4]。
退熱時(shí)機(jī)
把握退熱時(shí)機(jī)
退熱處理屬于對(duì)癥治療，治標(biāo)不治本，在使用藥物退熱時(shí)需多方考慮 [1]。
1. 藥物退熱講時(shí)機(jī)
（1）看體溫變化
筆者未查找到成人使用藥物退熱的體溫范圍推薦，該部分主要就「兒童」及「危重癥患者」進(jìn)行討論。
2011 年版美國(guó) AAP《兒童發(fā)熱及退熱藥使用》指南指出：高于 38.3℃ 可使用退熱藥物以提升孩子的整體舒適度 [4]。
2016 年版《中國(guó) 0 至 5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》指出：肛溫 ≥ 39.0℃ （口溫 38.5℃，腋溫 38.2℃），或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適和情緒低落的發(fā)熱兒童，推薦口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬退熱 [5]。
發(fā)熱已被證明與 ICU 患者死亡獨(dú)立相關(guān)。體溫持續(xù)過高（＞ 40℃）可能會(huì)加重腦水腫和誘發(fā)多器官衰竭。普遍認(rèn)為體溫＞40 ℃ 需要使用藥物降溫和/或物理降溫。常用退熱藥為非甾體抗炎藥。
然而，對(duì)于體溫在 38.3 ℃～40 ℃ 之間的重癥患者沒有一致的管理意見 [6]。
（2）看發(fā)熱者的精神狀態(tài)、行為變化等
以發(fā)熱兒童為例，退熱治療的首要目標(biāo)是提升孩子的整體舒適度，當(dāng)出現(xiàn)活動(dòng)、睡眠以及行為改變時(shí)，可使用藥物退熱 [4]。
兒科醫(yī)生重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)兒童的是整體舒適性和危重疾病的癥狀，并非一度強(qiáng)調(diào)正常體溫。
2. 退熱方式有幾種？
（1）物理降溫
減少穿著衣物和保持所處環(huán)境涼爽是治療發(fā)熱的良好的非藥物方法。同時(shí)還需補(bǔ)充足夠的水分。溫水擦浴可以降低體溫[1，4]。
（2）藥物退熱
成人退熱藥可選擇：非甾體抗炎藥（對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、雙氯芬酸鈉等）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松、甲強(qiáng)龍等，用于急性炎癥反應(yīng)綜合征或病情嚴(yán)重者，非常規(guī)用藥）。
兒童退熱藥：僅推薦對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，且不推薦對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬聯(lián)合或交替使用進(jìn)行兒童退熱 [3，7]。
Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8]顯示，對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬或與布洛芬交替使用，降低體溫比單用其中任一藥物效果要好，但不能改善舒適度。
有研究表明：雖然在對(duì)乙酰氨基酚退熱基礎(chǔ)上聯(lián)合溫水擦浴短時(shí)間內(nèi)退熱效果更好，但會(huì)明顯增加患兒不適感。
所以，也不推薦聯(lián)合藥物退熱基礎(chǔ)上使用溫水擦浴退熱，更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱 [5，9]。
退熱治療
掌握退熱方法
面對(duì)發(fā)熱患者，臨床上更著重于查找致熱源，進(jìn)行對(duì)因治療。
臨床上將發(fā)熱病因分為感染性與非感染性兩類，而以感染性發(fā)熱多見 [2]。發(fā)熱診斷是個(gè)復(fù)雜過程，筆者就不在此一一贅述，僅附上發(fā)熱診斷流程圖以作參考。
（點(diǎn)擊圖片查看大圖）
小結(jié)
以國(guó)內(nèi)指南為參考：兒童肛溫 ≥ 39.0℃ （口溫 38.5℃，腋溫 38.2℃），或因發(fā)熱出現(xiàn)不舒適、情緒低落，可使用藥物退熱；危重癥患者體溫＞40 ℃ 需要使用藥物（非甾體抗炎藥）降溫和/或物理降溫。
兒童退熱藥推薦對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬，成人退熱藥包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素（非常規(guī)用藥）。
不推薦退熱藥聯(lián)合或交替使用，不推薦藥物退熱基礎(chǔ)上聯(lián)合擦浴降溫。
退熱是對(duì)癥治療，臨床更應(yīng)著重查找致熱源，進(jìn)行對(duì)因治療。
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