發熱到 38.5 ℃ 才能藥物退熱嗎？
發布時間：2018-10-07
1. 體溫的正常范圍
發熱是指機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍。
正常范圍一般為 36～37 ℃ ，波動不超過 1 ℃。
診斷學（第 8 版）上未提及成人、兒童有何體溫差異。但女性月經前及妊娠期體溫略高，老年人因代謝率偏低體溫會略低。測量值因方法不同會略有差異。
診斷學（第 8 版）指出：腋測法正常值為 36～37 ℃，口測法正常值為 36.3～37.2 ℃，肛測法正常值為 36.5～37.7 ℃ [2]。
2. 發熱如何分級？
以口腔溫度為標準，可將發熱分為 4 個等級：
低熱：37.3～38 ℃，中等度熱：38.1～39 ℃，高熱：39.1～41 ℃，超高熱：41℃ 以上 [2]。
同時，2016 年版意大利《SIP 指南：兒童發熱管理》指出：建議兒童年齡 ＜4 周，使用數字體溫計測量腋溫；年齡 ≥ 4 周，使用數字體溫計或紅外線溫度計測量腋溫 [3]。
3. 發熱 ≠ 體溫過高
發熱并非一種疾病，它有助于機體抑制病原體的生長繁殖，促進中性粒細胞數的升高及 T - 淋巴細胞的增殖等來對抗感染。
目前并無證據顯示發熱（非體溫過高）會引發諸如大腦損傷等不良后果。機體在不脫水、且有一個開放環境散熱的前提下，會將體溫調控在相對安全的范圍[1]。
然而，體溫過高則是機體穩態紊亂的表現，此時機體產熱量大于散熱量，呈現皮膚干燥發燙、中樞神經系統癥狀（譫妄，抽搐和昏迷）等特征。
體溫過高應及時處理，當體溫高于 40 ℃ 的時候，與發熱相關的不良結局風險將上升 [4]。
退熱時機
把握退熱時機
退熱處理屬于對癥治療，治標不治本，在使用藥物退熱時需多方考慮 [1]。
1. 藥物退熱講時機
（1）看體溫變化
筆者未查找到成人使用藥物退熱的體溫范圍推薦，該部分主要就「兒童」及「危重癥患者」進行討論。
2011 年版美國 AAP《兒童發熱及退熱藥使用》指南指出：高于 38.3℃ 可使用退熱藥物以提升孩子的整體舒適度 [4]。
2016 年版《中國 0 至 5 歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南》指出：肛溫 ≥ 39.0℃ （口溫 38.5℃，腋溫 38.2℃），或因發熱出現了不舒適和情緒低落的發熱兒童，推薦口服對乙酰氨基酚或布洛芬退熱 [5]。
發熱已被證明與 ICU 患者死亡獨立相關。體溫持續過高（＞ 40℃）可能會加重腦水腫和誘發多器官衰竭。普遍認為體溫＞40 ℃ 需要使用藥物降溫和/或物理降溫。常用退熱藥為非甾體抗炎藥。
然而，對于體溫在 38.3 ℃～40 ℃ 之間的重癥患者沒有一致的管理意見 [6]。
（2）看發熱者的精神狀態、行為變化等
以發熱兒童為例，退熱治療的首要目標是提升孩子的整體舒適度，當出現活動、睡眠以及行為改變時，可使用藥物退熱 [4]。
兒科醫生重點強調兒童的是整體舒適性和危重疾病的癥狀，并非一度強調正常體溫。
2. 退熱方式有幾種？
（1）物理降溫
減少穿著衣物和保持所處環境涼爽是治療發熱的良好的非藥物方法。同時還需補充足夠的水分。溫水擦浴可以降低體溫[1，4]。
（2）藥物退熱
成人退熱藥可選擇：非甾體抗炎藥（對乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、雙氯芬酸鈉等）、糖皮質激素（地塞米松、甲強龍等，用于急性炎癥反應綜合征或病情嚴重者，非常規用藥）。
兒童退熱藥：僅推薦對乙酰氨基酚和布洛芬，且不推薦對乙酰氨基酚、布洛芬聯合或交替使用進行兒童退熱 [3，7]。
Cochrane 系統評價[8]顯示，對乙酰氨基酚聯合布洛芬或與布洛芬交替使用，降低體溫比單用其中任一藥物效果要好，但不能改善舒適度。
有研究表明：雖然在對乙酰氨基酚退熱基礎上聯合溫水擦浴短時間內退熱效果更好，但會明顯增加患兒不適感。
所以，也不推薦聯合藥物退熱基礎上使用溫水擦浴退熱，更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱 [5，9]。
退熱治療
掌握退熱方法
面對發熱患者，臨床上更著重于查找致熱源，進行對因治療。
臨床上將發熱病因分為感染性與非感染性兩類，而以感染性發熱多見 [2]。發熱診斷是個復雜過程，筆者就不在此一一贅述，僅附上發熱診斷流程圖以作參考。
（點擊圖片查看大圖）
小結
以國內指南為參考：兒童肛溫 ≥ 39.0℃ （口溫 38.5℃，腋溫 38.2℃），或因發熱出現不舒適、情緒低落，可使用藥物退熱；危重癥患者體溫＞40 ℃ 需要使用藥物（非甾體抗炎藥）降溫和/或物理降溫。
兒童退熱藥推薦對乙酰氨基酚、布洛芬，成人退熱藥包括非甾體抗炎藥、糖皮質激素（非常規用藥）。
不推薦退熱藥聯合或交替使用，不推薦藥物退熱基礎上聯合擦浴降溫。
退熱是對癥治療，臨床更應著重查找致熱源，進行對因治療。
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